摘 要 苯丙胺类物质以损害认知功能为主，使用者主要表现为幻觉、妄想、记忆力下降等精神症状和认知功能障碍，并且在上述精神症状影响下可能出现一系列的冲动、伤人及自伤行为。本文就苯丙胺类物质在我国的滥用趋势、作用机制、相关危害、治疗和干预措施进行介绍，以提高公众对其认识，降低苯丙胺类物质滥用对患者自身和社会的危害。
毒品是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人成瘾的麻醉药品和精神药品。毒品种类繁多，范围较广，分类方法也不尽相同。通常根据毒品来源不同，将其分为天然毒品、半合成毒品和合成毒品。天然毒品主要是指直接从原植物中提取的毒品（如鸦片）。半合成毒品是指天然毒品与化学物质合成而得，包括吗啡、海洛因。合成毒品则是完全由化学物质合成的毒品（如冰毒）。随着我国禁毒工作的全面展开，传统毒品滥用的趋势已逐渐得到控制，而以苯丙胺类物质为主的合成毒品滥用却呈逐渐蔓延的趋势。与传统毒品相比，合成毒品由于其认知功能损害明显，因此具有更大的社会危害性。由于苯丙胺类物质滥用在我国出现较晚，导致多数人对其作用机制、相关危害及治疗措施缺乏了解，最终延误治疗，给患者自身和社会带来极大危害。针对此现状，本文就苯丙胺类物质在我国的滥用趋势、作用机制、相关危害、治疗和干预措施进行介绍，以提高公众对其认识，降低苯丙胺类物质滥用对患者自身和社会的危害。
苯丙胺类物质的历史和滥用趋势
苯丙胺是苯丙胺类兴奋剂的代表药物，系麻黄素（phedrine）类似物。1887年德国化学家Edeleano首次合成了麻黄素的类似物苯丙胺，后来逐渐用于临床治疗鼻黏膜充血、鼻塞以及急性乙醇中毒、嗜睡症、抑郁症、肥胖症、儿童注意缺陷障碍等，但当时并未关注其滥用及依赖问题。第二次世界大战期间，苯丙胺类物质开始广泛用于战争中以减少士兵的疲劳感、提高战斗力。战争结束后，大量苯丙胺从军队流入民间，导致苯丙胺类物质在日本民众中的滥用。20世纪60年代，苯丙胺类物质开始在北美地区流行，造成一系列不良后果。据联合国毒品与犯罪问题办事处（UNODC）发布的《2010世界毒品报告》[1]显示，目前全球约有4 000万人滥用苯丙胺类兴奋剂，仅次于大麻滥用，滥用人群更趋低龄化、女性化，许多学生、公司白领等开始使用甲基苯丙胺。因此，苯丙胺类物质滥用成为亟待解决的又一严重问题。据2012年世界毒品报告，苯丙胺类兴奋剂（主要是甲基苯丙胺、苯丙胺）已经成为继大麻之后世界第二流行毒品，其在2010年的年度流行率达0.3%～1.2%[2]。在中国，登记在册的毒品使用者数量逐年增加，并且合成毒品使用者（主要是冰毒、摇头丸、k粉）占吸毒人群的比例由2008年的19%增至2010的28%[3]。
苯丙胺类物质的病理生理机制
苯丙胺类物质具有强烈的中枢神经兴奋作用和致欣快作用，研究表明该类物质主要作用于儿茶酚胺神经细胞的突触前膜，通过促进突触前膜内神经递质（如去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺）的释放、阻止递质再摄取、抑制单胺氧化酶活性而间接发挥药理或毒性作用[4]。
苯丙胺类物质进入血液后，20%～25%与蛋白质结合，在生物体内的代谢方式主要是苯环的β羟基化、侧链的氢氧化、N-脱烷基化以及水解脱氨基化，其在不同种属动物中的代谢具有明显差异。在人类，以甲基苯丙胺为例，主要代谢途径是羟基化和N-去甲基化，在体内主要经肝脏代谢，约20%经N-去甲基化反应生成苯丙胺和麻黄素衍生物。有研究表明，约10%的个体由于体内肝酶CYP2D6缺乏，使药物在体内代谢减慢，导致急性中毒。苯丙胺类兴奋剂的清除主要通过原形排泄和生物转化代谢两种方式，绝大部分苯丙胺类兴奋剂及其代谢产物由肾脏排泄。苯丙胺与甲基苯丙胺可于服用后20 min内在尿中出现，改变尿液酸碱度可能会影响其排泄速度和原型药的排出量。平时针对苯丙胺类兴奋剂滥用者进行尿液检测时，主要分析物为排泄的药物原型。通常情况下，2～3 d后尿中药物浓度几乎难以检测到，故需引起临床医务人员的注意。
苯丙胺类物质戒断及中毒的临床表现
苯丙胺类物质的戒断症状与使用方式和使用频率相关，多数人对于苯丙胺类物质有错误认识，认为该类物质不易成瘾。事实上，有部分个体在第一次尝试使用后就可以体会到欣快感，使用数天后出现强迫性的觅药行为。停用后的戒断症状主要以精神和行为问题为主，而躯体反应相对较弱，主要症状为焦虑、全身倦怠感、情绪低落或抑郁、失眠或睡眠增多、精神运动性迟滞、激越等，快感缺失是苯丙胺类兴奋剂戒断的核心症状[5-6]。从病情发展趋势来看，戒断症状可以分为早、中、晚三个阶段。
早期戒断阶段
早期戒断阶段（early withdrawal phase）又称“崩溃阶段”，通常在停用滥用药物后出现，与药物滥用导致的相关神经递质耗竭有关，此阶段又被进一步分为三个时期。早期“崩溃阶段”主要表现为抑郁、焦虑不安、筋疲力尽和强烈的药物渴求感，这种状态一般发生在娱乐集会结束时。随后进入中期“崩溃阶段”，主要表现为对药物的强烈渴求，对药物的渴求替代了疲乏、抑郁等症状，此时滥用者可能用饮酒、苯二氮?类镇静催眠药或阿片类物质帮助睡眠。晚期“崩溃阶段”主要表现为极度困倦和呈嗜睡状态，此期常伴食欲亢进。
中期戒断阶段
在“崩溃阶段”后，如果滥用者保持戒断状态，未继续使用成瘾药物，便进入与苯丙胺类兴奋剂药理作用相反的中期戒断阶段（intermedial withdrawal phase），主要表现为对周围事物丧失兴趣、快感缺失等，这些症状在“崩溃阶段”后12～96 h最为严重，滥用者这时很容易重新进入新一轮药物滥用循环，再次滥用药物。
晚期戒断阶段
晚期戒断阶段（late withdrawal phase）指戒断症状逐步衰减，此时可出现短暂的药物渴求及其他条件反应，如果此期能够保持操守不再使用，复吸的可能性会显著降低。
一次大剂量滥用苯丙胺类物质可导致急性中毒，可表现为意识障碍、谵妄、精神运动性兴奋。躯体表现主要为交感神经系统兴奋症状，如血压升高、脉搏加快或减慢、头痛、恶心、呕吐、出汗、口渴、发热、瞳孔扩大、睡眠障碍等；行为方面主要表现为兴奋话多、易激越、冲动、自我感觉良好、刻板动作等。部分滥用者可出现咬牙、共济失调，严重者出现心律失常、惊厥、循环衰竭、出血或凝血功能障碍、昏迷甚至死亡。
长期大量滥用苯丙胺类物质可以对神经系统造成损害，包括破坏多巴胺神经末梢及肾上腺素能神经元，因此长期滥用者常会出现肌腱反射亢进、运动困难和步态不稳等，此外还可导致厌食和长期消耗，体重下降是长期滥用者的一个明显标志。长期滥用苯丙胺类物质还对精神活动造成影响，典型的慢性中毒症状有幻觉、偏执意念、妄想，伴有注意力和记忆力下降等认知功能障碍。此外，长期滥用者还可见磨牙动作、口腔黏膜损伤和溃疡、较多躯体不适主诉等。
苯丙胺类物质所致精神障碍
苯丙胺类物质的神经毒性作用及对中枢神经系统的损害，可影响心理及精神状态。长期滥用或突然增大苯丙胺类兴奋剂使用剂量很容易导致精神障碍，主要表现为意识清晰状态下出现幻觉（以幻听多见）、妄想（被害妄想、关系妄想多见）等感知、思维障碍。由于患者对症状缺乏自知力，在精神症状的影响下可出现明显的攻击行为，睡眠剥夺也使精神症状进一步恶化。
苯丙胺类物质所致精神障碍中的大部分阳性症状与精神分裂症的临床表现很难从症状上鉴别，需要考虑病史、治疗后随访才能作出诊断。苯丙胺类物质所致精神障碍一般病程较短，通过治疗，大部分患者的精神症状在10 d内逐渐缓解消失，大约1/3的患者精神症状持续时间超过1个月，将近1/3的患者精神症状持续时间超过3个月。对于精神症状长期持续存在者，究竟属于苯丙胺类物质诱发的精神分裂症还是由苯丙胺类物质造成的持久损害表现所致，目前观点不一。
苯丙胺类物质滥用（依赖）的诊断及治疗
苯丙胺类物质滥用（依赖）的诊断需结合药物滥用史、临床检查和实验室检查进行综合判断，必要时需经尿液或血液确诊。目前，常用的临床诊断标准包括中国精神障碍诊断标准（CCMD-3）、国际疾病分类诊断标准（ICD-10）和美国精神疾病诊断与统计手册第四版（DSM-Ⅳ），都对苯丙胺类物质滥用（依赖）有明确的诊断标准。
实验室检查以尿液检测最为常用，主要测定方法有放射免疫测定、酶免疫测定、荧光偏振免疫测定等。由于可与苯丙胺或甲基苯丙胺抗体形成交叉反应的类似物质很多，常出现假阳性，有时须用特异性更高的方法（如气相层析质谱仪分析法）检测样本中具体成瘾药物的化学成分。除了使用尿液进行实验室检测外，还可对全血、血浆、汗液或头发等进行药物检测，可供选择的方法有免疫测定法、气相层析质谱仪分析法等。
对于苯丙胺类物质滥用（依赖）患者，国际上尚无成熟的治疗指导方案，与所有成瘾性疾病一样，目前以生物、心理、社会相结合的综合干预方案为主。
针对急性中毒，主要措施为酸化尿液促进苯丙胺类物质排泄，可以选择维生素C、氯化铵、双氢磷酸钠等药物。兴奋躁动者可使用苯二氮?类药物或抗精神病药物，如肌肉注射小剂量氟哌啶醇。
对于苯丙胺类物质所致精神障碍，药物治疗主要以苯二氮卓类药物和抗精神病性药物为主。在治疗前应对患者进行全面评估，包括意识状态、生命体征、精神症状、精神病史、用药史等，如患者无明显兴奋、冲动及行为紊乱，首选苯二氮?类镇静药物治疗；如出现明显兴奋激越行为，可选择抗精神病性药物，许多临床研究证实氟哌啶醇2～5 mg肌肉注射效果较好，但需依病情严重程度调整剂量。由于典型抗精神病性药物易引起大量不良反应，因此推荐首选非典型抗精神病性药物治疗。
针对苯丙胺类物质成瘾，目前尚未发现有效的治疗药物。相关研究人员也在进行一系列有意义的探索，例如通过药物治疗重建或加强前额叶对脑边缘系统的控制作用、改善患者认知功能以减少复吸的可能性等。此外，治疗苯丙胺类物质滥用的相关疫苗的研发已经开始，疫苗的作用机制在于阻碍苯丙胺类兴奋剂与脑内受体结合，以治疗苯丙胺类兴奋剂急性中毒，疫苗还可通过降低苯丙胺类兴奋剂正性强化作用而达到预防复发的目的。
苯丙胺类物质依赖的心理治疗主要是通过纠正成瘾者思维及行为模式、培训生活技能等方式，达到提高治疗依从性，保持操守的目的，主要包括认知行为治疗（cognitive behavioral treatment，CBT）、行为列联管理（contingency management，CM）及动机性促谈（motivation interview，MI）等。尽管心理行为治疗对于患者的康复与预防复发起着非常重要的作用，但由于物质成瘾的特殊性，在临床工作中，应采用药物治疗与心理行为治疗相结合的综合策略提高治疗效果。
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