方法 对17例注射毒品导致的股动脉感染性假性动脉瘤破裂出血患者进行急诊于术治疗：于术采用垂亢于腹股沟的纵向切口暴露近端髂外血管，试验性地夹闭髂外动脉后，应用多普勒血流探测仪扫描观察足部动脉血流信号：14例可测到血流信号的患者采用单纯结扎股动脉和切除动脉瘤的于术方法，3例未测到血流信号的患者采用切除动脉瘤血管重建于术治疗，其中1例采用股—股动脉自体大隐静脉原位移植术，另2例采用髂—股动脉人工血管旁路转流术。结果 17例患者均成功进行了感染性假性动脉瘤的扩创和切除，10例切口一期愈合，6例切口二期缝合后愈合，1例切口未缝合，经换药2个月后创面愈合，平均住院时间(21.0 +4.5)d。出院时患者白细胞计数和中性粒细胞比例显著低于术前(P<0.05)：3例血管重建患者手术后患肢末梢血氧饱和度显著高于于术前(P<0.05)，术后3周超声检查显示移植血管血流通畅。所有病例平均随访(10.2±2.6)个月，未出现截肢和死亡病例，10例患者出现轻度的间歇性跛行，均在1 a内恢复：所有患者下肢行走功能基本恢复。结论选择性血管重建于术治疗注射毒品所致的股动脉感染性假性动脉瘤破裂出血安全可靠，术中夹闭髂外动脉或股动脉检测足背动脉或胫后动脉的血流信号，可判定是否需要重建血管。对大多数注射毒品时间超过1 a的患者，单纯的动脉结扎于术是安全可行的。
注射毒品是股动脉感染性假性动脉瘤的主要病因，患者大多因瘤体破裂出血急诊入院，同时伴有休克及肢体血液循环障碍，处理不当会导致截肢或患者死亡。深圳市人民医院2007年4月至2011年7月收治17例注射毒品导致的股动脉感染性假性动脉瘤破裂出血患者，在积极抗休克治疗的同时行急诊手术，均保全了肢体，患者基本恢复行走功能，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料17例注射毒品导致的股动脉感染性假性动脉瘤破裂出血患者，均以股动脉瘤破裂出血在其他医院给予加压包扎处理后急诊入院，均为男性，右侧12例，左侧5例，年龄28~41岁，平均(32.7±3.6)岁，注射毒品时间6~26个月，平均(13.2±5.6)个月。患者均出现腹股沟搏动性肿块，创面部位有红肿和硬结，2例出现瘤体表面局部皮肤变黑坏死，5例伴寒战发热。由于就诊时伴有瘤体出血而未行彩色超声检查，所有患者术前均应用日本SD-30多普勒血流探测仪检测到足背动脉或胫后动脉血流信号(探头频率为8 MHz)，其中4例可触及足背动脉搏动。术前均采集感染物行细菌培养，10例患者培养出金黄色葡萄球菌，其中2例是抗甲氧苯青霉素的金黄色葡萄球菌；2例培养出链球菌，5例细菌培养阴性。
1.2治疗方法所有患者术前均给予静脉应用广谱抗生素，且持续到术后2周。均给予积极抗休克处理，行急诊手术治疗。手术采用垂直于腹股沟的纵向切口，首先利用腹股沟韧带上方的切口暴露远段未被病变累及的髂外动脉，以便在近端控制血管。试验性地夹闭腹股沟韧带上方的髂外动脉，并用多普勒血流探测仪检测足背动脉和胫后动脉的血流信号。如果在足背动脉或胫后动脉出现多普勒血流信号，则在腹股沟韧带下方结扎股动脉，尽可能保留外侧分支和腹壁下动脉。如果测不到足背动脉或胫后动脉的血流信号，则必须进行血管重建。阻断瘤体近端血流后，再沿瘤体破口或瘤体中央纵行做一切口，暴露瘤体，助手按压瘤体远端动脉，切开瘤体、清除瘤内血栓并逐一缝扎瘤体远端血管；控制出血后清除周围坏死及脓性组织，所有坏死组织均被清除后，瘤腔创面反复用过氧化氢、碘附浸泡、生理盐水冲洗。周围组织坏死、缺损不严重，可以对合者行一期缝合；周围组织坏死严重、创面缺损大，不能对合者选择填塞碘附纱布，经换药后行二期缝合。1例患者术后第2天因出血而再次手术，探查发现该患者在动脉瘤的近端分支血管上存在第2个假性动脉瘤，在已结扎股动脉的近端创面发现有出血，在近端重新结扎股动脉得以控制出血。
14例患者术中试验性夹闭髂外动脉后可检测到足背动脉或胫后动脉的多普勒血流信号，对其采用了扩创切除动脉瘤单纯结扎股动脉的手术方法，手术完成后均可测到足背动脉或胫后动脉多普勒血流信号，与术前相比多普勒血流信号未减弱。3例患者术中试验性夹闭髂外动脉后未检测到足背动脉和胫后动脉的多普勒血流信号，在切除动脉瘤后对其进行了血管重建，其中1例瘤体直径约7 cm，切除动脉瘤后股动脉缺损10 cm，局部组织感染较轻，扩创后采用股—股动脉自体大隐静脉原位移植术；另2例瘤体直径> 10 cm，感染严重，血管缺损>15 cm，行膨体聚四氟乙烯人工血管旁路转流术，人工血管经隧道绕过感染区域与股动脉破口近端髂外动脉和远端股浅动脉行端侧吻合，术后开放血管通路后，患肢足背动脉搏动恢复，多普勒血流信号增强。
1.3统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，手术前后数据比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
17例均成功进行了感染性假性动脉瘤的扩创和切除，围术期患者生命体征平稳，无特殊并发症；术中出血100~ 600 mL，平均(186.2+127.0)mL．围术期输红细胞悬液0~8单位，平均(3.6±2.2)单位。平均住院时间(21.0+4.5)d。术前患者白细胞计数和中性粒细胞比例分别为(14.6+3.5)×l09 1-1和0. 82 +0. 12，出院时分别为(7.6+1.4)×l09 1-1和0. 59 +0. 60，出院时患者白细胞计数和中性粒细胞比例显著低于手术前，差异有统计学意义(P<0. 05)；14例单纯结扎股动脉患者手术前后患肢末梢血氧饱和度分别为(95.8±1.9)%和(95.5±2.3)%，手术前后比较差异无统计学意义(P>0. 05)；3例血管重建患者手术前后患肢末梢血氧饱和度分别为(96.9±1.6)%和(99.4±1.1)%，术后显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者平均随访(10.2±2.6)个月，无死亡和因肢体坏死而截肢的病例。10例患者创面一期愈合，7例单纯结扎股动脉的患者因瘤体较大并发局部皮肤坏死，创面未能一期缝合，其中6例二期缝合后愈合，另1例切口未缝合，给予换药2个月后创面痊愈。10例患者术后出现轻度跛行，在术后1a内逐渐恢复。3例血管重建患者在术后3周行多普勒彩色超声检查提示：移植血管血流通畅，无吻合口狭窄及血栓。所有患者下肢行走功能基本恢复。
3 讨论
目前，注射毒品是导致股动脉感染性假性动脉瘤的最主要原因，且发病率逐渐上升，该病可导致败血症、大出血、肢体坏死和患者死亡。该病的治疗较困难，目前尚无一致公认的理想外科治疗方法，其治疗方法主要包括动脉瘤切除和扩创的同时常规重建血管通路、选择性重建血管通路、动脉瘤切除和扩创的同时结扎股动脉而不进行血管重建。采用切除动脉瘤单纯结扎股动脉的治疗方法可能会造成严重的肢端缺血和截肢，因此，血管重建在某些病例中是不可避免的；但由于存在腹股沟部位的感染，无论应用人造还是自体的血管材料重建均存在感染风险，从而导致血栓形成。应用自体血管相比较人工血管的感染率低，但由于反复静脉注射毒品或静脉血栓造成大多数患者自体静脉不可用。因此，对于股动脉感染性假性动脉瘤患者，切除动脉瘤的同时重建血管通路手术非常困难，且极具风险。对于长期注射毒品所致股动脉感染性假性动脉瘤患者，已经在动脉损伤的长期过程中建立了较为丰富的侧支循环，大多数患者是不需要重建血管通路的。近年来，国内外采用切除动脉瘤单纯结扎股动脉手术治疗注射毒品导致股动脉假性动脉瘤取得了较好的保护肢体效果。本组14例患者结扎股动脉后未重建血管通路，患肢并未出现明显的缺血症状，也说明了这类患者存在着较为丰富的侧支循环。如何准确判断患者的肢端供血情况，以及评估术后供血情况至关重要，可以为是否需要重建血管通路提供确切证据。本研究通过术中试验性夹闭髂外动脉，应用多普勒血流探测仪检测足部动脉血流信号来判定是否需要重建动脉，也就是选择性的血管重建；在试验性夹闭髂外动脉后，对于足背动脉或胫后动脉能够检测到多普勒血流信号的患者，给予单纯结扎股动脉后不重建血管；对于足背动脉和胫后动脉均不能检测到血流信号的患者进行血管重建。对于必须要进行血管重建来保护肢体的患者，要根据具体情况决定选择重建手术方式。有学者认为，自体大隐静脉解剖外旁路手术是治疗股动脉感染性假性动脉瘤的安全、有效、经济的方法；有学者针对感染较轻的创面采用自体大隐静脉原位移植也获得了较高的通畅率。近年来，随着人工血管在血管外科领域的广泛应用，也报道采用膨集聚网氟乙烯人造血管旁路移植重建取得了满意的治疗效果。
本研究根据患者创面情况及患者自身的血管条件选择重建的材料，对于创面组织感染情况不严重，扩创后可为移植血管提供一个血运良好的衬垫，曰．血管缺损不超过10 cm的患者，采用自体大隐静脉原位移植；如果自体血管不可用，或创面组织感染严重，动脉瘤切除术后血管缺损较大，扩创后无良好的组织衬垫，则采用人工血管旁路转流术的方式重建血管，要经远离感染区的健康皮下组织隧道将人工血管引至吻合部位，上下端的吻合口尽量远离污染区，那么即使创面无法一期缝合，人工血管也可以得到较好的保护，保证其血流通畅；本组3例血管重建患者取得了良好的治疗效果，术后足背动脉恢复搏动，皮肤温度升高，恢复了行走功能。
本组患者均成功进行了股动脉感染性假性动脉瘤的扩创和切除，出院时创面基本痊愈，白细胞计数和中性粒细胞百分比降至正常范围；患肢得到了成功保全，基本恢复了行走功能；单纯行股动脉结扎术的14例患者注射毒品的时间均超过la，手术前后的血氧饱和度无明显改变，说明在长期注射毒品过程中已经损伤了动脉导致其慢性闭塞（尤其是股浅动脉），在此过程中，患肢建立了大量的侧支循环（主要为臀上、臀下、旋股内侧、旋股外侧及臀部十字吻合）；Mousavi等动脉造影检查也证实此征象；并且此类患者微循环发达。本研究术中发现此类患者皮肤等毛细血管非常丰富，可能为毒品中某种成分促进微循环的建立；侧支循环建立充分，可一定程度上代偿股动脉主干对下肢的供血。因此，对大多数注射毒品时间超过1 a的患者，单纯的动脉结扎大多不会造成肢体缺血坏死。本研究中3例行血管重建的患者，注射毒品时间均不超过8个月，术中发现动脉主干未闭塞，仍有血流通过，侧支循环建立不充分，结扎股动脉后导致下肢急性缺血，必须重建血管通路来恢复血液供应。
综上所述，对于注射毒品导致的股动脉感染性假性动脉瘤患者，在保护肢体的前提下，应用选择性的血管重建手术，既简化了手术操作，避免了不必要的血管移植，又最大限度地起到保护肢体作用。
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