氯胺酮(K粉)相关性尿路损害的诊断和治疗

氯胺酮(k粉)相关性尿路损害的诊断和治疗

氯胺酮是一种非巴比妥类麻醉药，作为毒品滥用时俗称 K粉，国内外陆续有报道关于K粉导致的各系统疾病。笔者医院于2009年01月 2010年9月收治5例因吸食k粉致严重下尿路症状( lower urinary tract symptoms，LUTS) 患者，现总结临床资料，报告如下。

1、 临床资料

1.1 一般资料5例均为男性，年龄(25±2)岁（7～32岁）。均因LUTS首诊，病程1～6月，症状按出现频率由高至低排列，包括尿频（排尿次数达到昼夜≥8次，夜间≥2次，平均每次尿量<200 ml）：5例昼夜排尿次数达30～50次不等，每次尿量25～100 mL不等；尿急（突发而强烈的排尿欲望，难以被主观抑制而延迟排尿）：5例均有；尿痛（排尿时或排尿后耻骨上区或尿道内烧灼样、针刺样痛感）：5例均有；血尿 (尿中含有过多的红细胞。离心尿每高倍视野(×400)中红细胞计数≥3时称为镜下血尿；而每1 000 ml』尿中含有 ≥1mL血液时可呈肉眼血尿）：4例有肉眼血尿，1例为镜下血尿；排尿困难（膀胱内尿液排出受阻引起的一系列症状，表现为排尿等待且费力、排尿间断或变细、尿线无力、尿线射程变短、尿末滴沥等）：4例有排尿困难表现；急迫性尿失禁（与尿急相伴随或尿急后立即出现的尿失禁现象）：4例有急迫性尿失禁表现。按照膀胱过度活动症症状评分表( overac tive bladder symptom score，OABSS)，得分在10～15分。其中尿频、尿急程度严重，白天排尿间隔时间最短者约5 min，平均间隔约1 5 min，夜尿约10～20次，每次尿量25～ 100 ml。5例均有长期滥用K粉史，时间1～3年。多数为经鼻直接吸食粉末，偶尔将K粉兑入饮料、酒精饮用（常与其他毒品混用）。吸食频率个体差异性较大，但均为经常性滥用，3例每周超过3～4次，最严重者每晚10余次。其中1 例凶严重尿频、尿急，排尿间隔时间最短时约5min，予以留置导尿，测膀胱容量仅30 ml。

1.2 治疗5例均要求戒断K粉。就诊过程中，陆续试验性给予抗生素（世福素、拜复乐）、肾上腺素能受体阻滞剂（哈乐、可多华）、胆碱能受体阻滞剂（舍尼亭）、抗抑郁药（阿米替林）口服4周，全身麻醉下膀胱水扩张(以80-100 cm H2O 的压力维持8 min），透明质酸钠膀胱灌注(0.2%透明质酸钠 50 ml)膀胱灌注保留1 h，每周1次，共6周）膀胱内灌注等保守治疗方法。保守治疗无效者采取手术治疗。

1.3 结果5例尿常规白细胞均为阴性，行中段尿培养均为阴性。3例出现不同程度肉眼血尿或镜下血尿，红细胞形态一致。戒用毒品期间，复查尿常规提示尿中红细胞计数减少，血尿逐渐减轻。5例尿抗酸杆菌检测为阴性。4例行尿动力学检测，提示尿流率低下，膀胱过度敏感不稳定，逼尿肌无抑制收缩。5例均行B超检查，其中2例出现不同程度双侧集合系统扩张和输尿管全程扩张。膀胱因充盈不满意探测不清。2例行IVU示双肾盂、肾盏积水扩张，输尿管全程扩张，膀胱呈小容量挛缩状态。2例行CT检查，提示双肾积水并输尿管扩张，输尿管壁增厚，膀胱挛缩。全身麻醉行膀胱镜检3例。镜下呈现不同程度膀胱慢性炎症状态，膀胱黏膜各壁充血、水肿，可见大片黏膜坏死区域。输尿管口水肿、扩张，可伴肉眼血尿。3例膀胱镜活检病理提示黏膜表层细胞变性，表面覆有纤维蛋白性渗出物，黏膜下层水肿、充血，并血管扩张，有多量炎性细胞浸润，可见嗜酸粒细胞、淋巴细胞及中性粒细胞。1例在停用K粉后症状缓解，其中血尿消失最明显，但尿频、尿急无明显缓解，经联合使用抗生素、肾上腺素能受体阻滞剂、胆碱能受体阻滞剂，抗抑郁药后好转， OABSS由治疗前的10分降到治疗后的5分。缓解程度与滥用K粉时间相关，滥用时间越短，缓解及逆转程度越大。 3例序贯或联合使用抗生素、肾上腺素能受体阻滞剂、胆碱能受体阻滞剂、抗抑郁药后，下尿路症状改善不明显，改行膀胱灌注透明质酸钠治疗，症状缓解，OABSS分别由治疗前的 12，13，14分降到治疗后的7，8，9分。1例膀胱容量仅30 ml，的患者经戒断K粉，经验性给予抗生素、肾上腺素能受体阻滞剂、胆碱能受体阻滞剂、抗抑郁药口服，全身麻醉下膀胱水扩张，透明质酸钠膀胱内灌注等治疗方法无效，行回肠膀胱扩大术后下尿路症状改善，OABSS由治疗前的1 5分降到治疗后的7分。

2、讨论

2007年Peggy等首先报道了10例滥用氯胺酮导致严重下尿路症状病例。10例均有长期滥用K粉史，时间1～4 年。均表现为尿痛、尿频、尿急、急迫性尿失禁、疼痛性血尿。尿培养和尿抗酸杆菌检测均为阴性。功能膀胱容量仅有30 ～100 ml。尿动力学检测提示逼尿肌过度活动和膀胱容量低下，部分存在输尿管返流和双肾积水。膀胱镜检查仅提示膀胱黏膜炎性改变。本组病例特点与上述报道相似，存在以下特征：长期滥用K粉；有严重的尿频、尿急、尿痛和（或）血尿、排尿困难；尿动力学检测示逼尿肌过度活动；膀胱容量缩小；尿培养阴性，抗酸杆菌检测阴性；影像学检查提示部分病例发生双肾积水、输尿管扩张，膀胱挛缩；膀胱镜检查及活检提示膀胱黏膜炎性改变。

K粉引起尿路损害的原因尚不明确。Peggy等推测为K 粉直接毒性作用和其代谢产物对尿路黏膜的损伤，亦可能与机体对K粉的免疫反应有关。Peggy等认为K粉相关性的膀胱炎和尿路损害是一种新的综合征。吴芃等报道了一组20例因吸食K粉致严重下尿路症状的患者，发现其中 1 6例上、下尿路均出现了病理性改变，将其命名为K粉相关性的泌尿系统损害，认为是一种以LUTS为主要临床表现的全尿路炎性损害。本组中，2例上、下尿路亦均出现了病理性改变。长期滥用K粉导致不同程度LUTS症状较常见，由于首诊医生忽略了吸毒史的询问或者吸毒者刻意隐瞒吸毒史，容易误诊为慢性前列腺炎或慢性膀胱炎。

由于K粉相关性尿路损害的发病机制不明，目前尚未发现彻底治愈的方法，大部分治疗方法是基于对间质性膀胱炎治疗基础上的经验性治疗，可在一定程度上起到缓解症状的日的。在不可逆的尿路损害发生之前，停用K粉可有效逆转相应症状。非手术治疗包括口服药物，膀胱水扩张，膀胱内药物灌注等。口服药物包括抗生素、肾上腺素能受体阻滞剂、胆碱能受体阻滞剂、抗抑郁药。本组病例仅1例显示对上述口服药物有效，考虑与吸食K粉时间较短，膀胱内病变较轻有关。而3例对上述口服药物疗效欠佳，考虑与吸食K 粉时间较长、剂量较大、膀胱内病变较重有关。基于尿液中 K粉及其代谢产物对尿路黏膜的损伤可破坏膀胱壁表面的氨基葡聚糖层造成膀胱上皮的通透性增加，膀胱内灌注对氨基葡聚糖层有保护和修复作用的透明质酸钠可取得较好的疗效。本组3例在口服药物治疗无效后，改用膀胱内灌注透明质酸钠后症状缓解。外科手术适用于保守治疗无效的膀胱挛缩患者。本组1例经上述保守治疗无效，行回肠膀胱扩大术后下尿路症状改善。目前，关于K粉相关性尿路损害的临床治疗缺乏经验，魏辉等报道了碱化利多卡因膀胱灌注治疗氯胺酮相关性膀胱炎取得了满意的疗效，值得借鉴。