摘要 目的: 分析美沙酮维持治疗(MMT) 海洛因依赖患者(HAs) 的睡眠特征。方法: 采用病例对照研究设计分别从MMT 门诊和社区招募603 例HAs(病例组) 和377 例性别年龄匹配的健康居民(对照组) ，两组对象完成自编睡眠情况问卷和匹兹堡睡眠质量指数(PSQI) 。结果: 病例组的睡眠潜伏期［(35. 7 ± 34. 2) min. vs. (24. 5 ± 36. 5)min. ］和睡眠时间均长于对照组，而其睡眠效率［(87. 5 ± 15. 3) % vs. (95. 1 ±17. 0) %］低于对照组，同时，病例组PSQI 总分及其7 个睡眠成份分也均高于对照组［如，PSQI 总分: (6. 5 ± 3. 8)vs. (3. 5 ± 2. 7) ］，差异均具有统计学意义(P 均≤0. 002) ; 目前无业、服用安眠药、既往吸毒时间≥10 年和静脉注射方式吸毒的HAs 睡眠问题检出率较高。结论: MMT 的HAs 入睡潜伏期长和睡眠效率差，睡眠质量各维度均全面下降; 无业、安眠药使用和既往的较重的吸毒史可能增加了HAs 睡眠问题的发生风险。
研究表明，内源性阿片肽在人体睡眠的启动和维持中发挥着重要作用，海洛因依赖患者(heroinaddicts，HAs) 因长期摄入外源性阿片类物质引起的内源性阿片肽水平下降和阿片肽受体耐受性增高而致睡眠调节机制严重受损。美沙酮维持治疗(methadone maintenance treatment，MMT) 门诊HAs虽已不再摄入海洛因，但其受损的睡眠调节机制尚未恢复，且合并使用的美沙酮－ 外源性阿片类物质亦会对内源性阿片肽产生负反馈调节抑制，这一机制也是MMT 患者睡眠障碍长期难以得到有效改善的重要原因之一。睡眠问题在正在接受MMT的HAs 中检出率达52. 4 － 95. 1%，也是MMT患者多药滥用、复吸和生活质量下降的重要原因之一，因此睡眠障碍是MMT 的HAs 重要临床问题之一。鉴于国内外已有研究对HAs 的睡眠特征关注较少，国内仅有一项小样本研究分析比较过HAs 的睡眠结构特征，同时增进临床工作者对HAs睡眠问题的认识和重视，本文对正在接受MMT 的HAs 自我报告的睡眠特征进行了分析。
1 对象与方法
1. 1 对象
(1) 病例组为2009 年3 － 6 月连续入组武汉市三所MMT 门诊的服药HAs，根据入组时尿液吗啡定性检测和公安机关证明证实为海洛因使用者，并经门诊精神科医师交谈核实其诊断符合DSM － IV 轴I障碍海洛因依赖诊断标准，年龄≥20 a; (2) 健康对照组为同期居住在武汉市江岸区球场、丹水池和劳动街道的社区居民，按照年龄(± 3 a) 和性别与病例组频数匹配的原则在社区居民中选取，并经精神科医师按照DSM － IV 轴I 障碍临床定式访谈确定为非海洛因依赖患者。以上两组对象均要求具备基本的识字能力，签署了知情同意书，自愿参加问卷调查，研究排除了伴有严重躯体疾病、酒精依赖、脑器质性精神病和精神病性症状的患者。该项调查事先得到了武汉市精神卫生中心伦理委员会的批准。
该项目在MMT 门诊共发放652 份问卷，最终收集到603 位HAs 的有效问卷(有效率: 92. 3%) 。病例组中男性412 例，平均年龄(38. 1 ± 7. 0) a，平均受教育年限(10. 6 ± 9. 5) a，已婚、未婚、再婚、同居、分居/离婚和丧偶各295 例、154 例、10 例、51 例、92 例和1 例，332 例目前无工作，分别507 例和96 例患者入组MMT 前吸毒方式以静脉注射和烫吸为主，平均吸毒剂量为(1. 0 ± 3. 2) g·d － 1，平均吸毒时间(10. 8 ± 8. 7) a，平均MMT 时间(24. 8 ± 11. 7) 月，平均MMT 剂量(73. 1 ± 57. 6) mg·d － 1。健康对照问卷共发放403 份，共收集到377 份有效问卷(有效率:93. 5%) ，对照组中男性252 例，平均年龄(37. 2 ±11. 7) a，平均受教育年限(11. 8 ± 5. 4) a，已婚、未婚、再婚、同居、分居/离婚和丧偶各292 例、64 例、3例、1 例、8 例和8 例。两组性别、年龄和受教育年限构成差异无统计学意义(χ2 = 0. 24，P = 0. 62; t =1. 49，P = 0. 14; t = 1. 82，P = 0. 07) ，但病例组在婚(包括已婚和再婚) 比例显著低于对照组(χ2 =90. 56，P ＜ 0. 001) 。
1. 2 评估工具
(1) 自编一般情况问卷，包括社会人口学变量(性别、年龄、受教育年限、婚姻状况和职业) 、MMT前患者的吸毒特征变量(吸毒方式、平均吸毒剂量和吸毒时间) 和MMT 特征变量(MMT 时间和目前剂量) ; (2) 自编近一个月睡眠情况问卷，包括上床时间(24 小时制) 、入睡潜伏期(上床后多久能睡着) 、起床时间(24 小时制) 和睡眠时间(每个晚上的实际能睡着的时间) ; (3) 匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI) ，为美国Buysse 博士等人于1989 年编制，其中文版由国内刘贤臣等引入修订，并测试证实信效度良好。该量表由18 个自评条目(包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能7 个成份) 组成，每个成分按0 － 3 级计分，各成分相加得分为PSQI 总分，分值越高代表睡眠质量越差。PSQI 第2 条目(“近一个月，您从上床到入睡通常需要多少分钟?”) ≥31 min 为入睡困难，总分在7 分以上为有睡眠问题。
1. 3 调查方法
采用匿名调查法，由专门培训的工作人员向调查对象一对一讲解调查目的、意义、注意事项和填表方法，取得调查对象的知情同意后，在调查员的协助下独立匿名自填完成问卷，并当场回收调查问卷。为控制问卷质量，调查问卷的问题中分散混入了艾森克人格问卷的3 道测谎题: (1) 您所有习惯都是好的吗? (2) 您曾经将自己的过错推给别人吗?(3) 您曾经拿过别人的东西(哪怕是一针一线) 吗?和两道自编测谎题: (4) 我为自己多得花不完的钱而发愁; (5) 我对任何事情都不恐惧。上述测谎题有3 道及以上阳性则判定为无效问卷，此外，明显规律作答的问卷也被排除。
1. 4 统计学处理
计算并比较两组对象睡眠特征指标［上床时间、入睡潜伏期、起床时间、睡眠时间、床上时间(起床时间－ 入睡时间) 、睡眠效率(睡眠时间/床上时间× 100%) 、PSQI 总分及其7 个睡眠成份分、入睡困难和睡眠问题的检出率］的差异; 描述并比较病例组不同特征HAs 睡眠问题的检出率; 连续正态变量和连续非正态变量的组间比较分别采用独立样本t 检验和非参数Mann －Whitney U 检验，分类变量的组间比较采用χ2 检验; 统计学显著性水平为双侧P≤0. 05，软件用SPSS 15. 0。
2 结果
2. 1 海洛因依赖患者与健康对照的睡眠特征指标和匹兹堡睡眠质量指数评分比较
表1 显示，HAs 的上床时间早于健康对照，起床时间晚于健康对照，因此HAs 的床上时间长于健康对照(P 均≤0. 001) ; 虽HAs 的睡眠时间也长于健康对照，但其睡眠效率却低于健康对照(P 均≤0. 001) ; 入睡潜伏期比较显示，HAs 需要的入睡时间长于健康对照(P ＜ 0. 001) 。
图1 显示，大部分HAs 的上床时间集中于21: 00 － 3: 00 之间入睡，而健康对照大部分集中于21: 00 － 1: 00 之间入睡; HAs 的起床时间分布则较为分散，06: 00 － 15: 00 之间都有对象起床，而健康对照大部分集中于06: 00 － 09: 00 之间起床。表1 还显示，HAs 的PSQI 总分及其所属的7 个睡眠成份分均高于健康对照(P 均≤0. 002) ; HAs 的睡眠问题和入睡困难检出率分别为58. 2% 和30. 8%，而健康对照的睡眠问题和入睡困难检出率分别仅为8. 5%和9. 8%，HAs 的检出率均明显高于对照组(P 均＜ 0. 001) 。
2. 2 海洛因依赖患者的睡眠问题分布特征
表2 显示，目前无工作、服用安眠药、吸毒时间＜ 10 a和静脉注射吸毒的HAs 睡眠问题的检出率较高(P 均≤0. 002) ，不同美沙酮维持治疗剂量和时间的HAs 睡眠问题检出率差异则不显著(P 均＞0. 05) 。
3 讨论
对HAs 睡眠特征的分析有助于MMT 门诊HAs睡眠问题的识别和治疗。本文采用病例对照研究设计首先对比分析了HAs 和健康人的睡眠数量特征，结果显示，HAs 的睡眠规律异于健康对照，即，总体上HAs 的睡眠具有睡得早、起得晚、入睡潜伏期长和睡眠效率低的特点，PSQI 量表入睡时间、睡眠时间和睡眠效率分的组间比较结果也与上述发现一致; 起床时间分布图也显示HAs 的起床时间较健康人明显滞后，有近1 /3 的患者是在下午时候起床，偏离了一般的睡眠生物学规律，提示HAs 睡眠规律紊乱。文献报道，长期接受MMT 的HAs 的多导睡眠图分析显示其睡眠入睡潜伏期延长和觉醒次数增多，本文分析发现，与之类似，表明入睡潜伏期长和睡眠效率低可能是HAs 睡眠数量特征的核心，因只有睡眠潜伏期长和睡眠效率低(与多导睡眠图的觉醒次数多类似) 的患者才有需要早睡晚起和长时间睡眠来补充足够精力。
本文其次用PSQI 测量了HAs 的睡眠质量特征，结果发现，不仅HAs 的PSQI 总分、入睡困难和睡眠问题检出率明显高于健康对照，而且PSQI 的7个睡眠质量成份评分均显著高于健康对照，表明HAs 的睡眠紊乱是各个纬度的睡眠质量的全面恶化。睡眠是一种保护性的抑制，睡眠的好坏不仅取决于睡眠的量(时间长短) ，还取决于睡眠的质(深度) ，而睡眠的深度主要由慢波睡眠决定; Xiao等的多导睡眠图研究还发现，HAs的慢波睡眠明显少于对照，慢波睡眠潜伏期也较对照明显延长，因此慢波睡眠结构的受损可能是HAs睡眠问题严重的重要特征之一。
HAs 睡眠问题的分布特征分析发现，社会人口学特征中的性别、年龄、婚姻和文化程度均与睡眠问题无显著关联，仅无业的患者睡眠问题检出率高，而在普通人群中女性、年龄大、非在婚状态和低文化程度均与睡眠问题显著相关，表明HAs 与普通人群的睡眠问题分布特征存在差异，可能有作用更强的因素影响了HAs 的睡眠质量，该结果与两项既往研究发现类似; HAs 服用安眠药与睡眠问题存在显著关联，该关联可能是睡眠问题作用的结果，即较重的睡眠问题导致了HAs 安眠药的使用，也可能与多药滥用导致睡眠变差有关; HAs 的睡眠问题与既往吸毒时间长和静脉注射吸毒有关，该发现与国外一项研究发现类似，提示既往海洛因吸食对HAs 的脑损害可能具有长期性和不可逆性; 文献显示，睡眠问题与MMT 剂量的关系尚存在争议，Peles 等的研究显示，高MMT 剂量与HAs 的睡眠问题有关，而Stein 等的研究却发现高MMT 剂量不是HAs 睡眠问题的显著影响因素，本文与后者一致，争议可能与各研究使用的高剂量美沙酮标准不同有关，也有可能与HAs 睡眠问题的影响因素较为复杂有关，即，MMT 门诊HAs 本身也伴随较多的抑郁和焦虑症状，而抑郁焦虑者也会存在明显的睡眠问题，长期吸毒对HAs 造成的内源性阿片肽睡眠调节机制也尚未恢复，上述诸多因素对睡眠的不良影响可能掩盖或超过了美沙酮的不良作用，因而本文未能发现美沙酮剂量与睡眠问题的关联。
本文的主要不足在于研究样本仅是武汉地区几所美沙酮门诊HAs 的典型样本，样本代表性存在不足，研究发现是否可以推广到其他地区的HAs，尚需进一步研究; 其次，未能使用客观检查手段(如多导睡眠图) 评估HAs 的睡眠特征也是本文的另一不足，因有研究发现HAs 的主客观睡眠评估指标存在差异，睡眠障碍者一般倾向于高估自己的睡眠问题。尽管存在不足，研究结果还是揭示了MMT门诊HAs 全面恶化的睡眠状况，且睡眠问题在具有某些特征的患者中检出率较高，临床医师应重点关注无业、服用安眠药、既往吸毒时间长和静注吸毒患者的睡眠问题，以更好的促进患者的康复。
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