毒品成瘾者中医PRO量表条目的初步筛选和优化

摘要 目的：毒品成瘾者中医PRO量表条目的初步筛选和优化。

方法：本研究采用证素辨证积分法，结合专家意见咨询方法和计算机统计处理。

结果：气虚证素包括气短、懒言、声低等7个子条目；肝证素包括情志抑郁、胁痛、喜叹气等8个子条目；阳虚证素包括经常畏冷、面色苍白、四肢凉等8个子条目；阴虚证素包括经常便秘、手足心烧、颧红等6个子条目；痰证素包括痰多、咽部异物感、局部圆滑包块等6个子条目；气滞证素包括情志抑郁、胁痛、喜叹气等6个子条目；肾证素包括善悲易哭、眼周黯黑、健忘等5个子条目；血虚证素包括健忘、面色苍白、头晕等4个子条目；湿证素包括身体困重、口黏腻、嗜睡等8个子条目；血瘀证素包括脘腹痛、局部刺痛、面色黯黑等4个子条目。

结论：为编制毒品成瘾者中医量表提供参考依据。

根据国际禁毒署报告，毒品问题将成为“人类在21世纪的主要敌人”。近年来，新型毒品的肆虐，全球都面临着严峻的挑战。中医药是中华民族的宝贵财富，近年来中医界在中医药戒毒方面进行了积极的探索与尝试，取得了一些可喜的成绩，然而缺乏客观、有效的中医评价量表，在一定程度上影响了中医药戒毒的发展、应用。因此课题组基于前期工作和文献调研，结合朱文锋教授证素辨证原理和专家咨询法，进行了毒品成瘾者中医患者报告的结局指标( patient reported outcomes，PRO)量表条目的初步筛选和优化，为进一步制定毒瘾中医量表提供依据。

1资料与方法

1.1资料来源

资料来源1：本研究对象来源于2008年- 2012年在福建省自愿参加调查的强制戒毒康复期人员，共552例。研究对象纳入标准：(1)符合ICD - 10阿片类药物依赖诊断标准和苯丙胺类药物依赖诊断标准的脱毒患者；(2)无精神疾病病史；(3)本人同意参加本次调查；(4)对调查中的各种评估量表能够理解、正确回答，能够配合完成问卷调查者。研究对象排除标准：排除肝、肾、心功能不全者及精神病患者中不能配合者。资料来源2：专家咨询问卷来源于对中医证素和毒瘾研究较熟悉的中医科研和或临床工作者。

1.2研究方法

1. 2.1戒毒人员收集方法采用北京大学中国药物依赖研究所编制的16项复吸原因问卷和阿片成瘾严重程度量表( OASI)，同时借鉴“证素辨证”的方法，采用《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》，参照“600种常见症状的辨证意义”[9]o经过预实验设计形成《福建省吸毒人员中医证候问卷调查》。由经过培训的专业人员对调查对象逐项询问调查。同时按规范化方法收集四诊资料，采用“600种常见症状的辨证意义”进行分解，四诊资料力求做到客观准确。

1.2.2专家咨询问卷的制定

(1)专家咨询问卷的基本组成：问卷包括封面、前言、专家信息情况、填写说明、咨询的条目（证候要素及其对应的症状）及附件等。采用半开放形式，咨询问卷中多处设置补充填写的空格，专家可依据个人的经验进行补充和说明o (2)证素维度、条目确定：本研究以证素为维度，在前期工作和文献调研的基础上以及课题组成员讨论，初步确定了专家咨询问卷的病性类证素有气虚、阳虚、阴虚、痰、气滞、血虚、湿、血瘀8个，病位类证素有肝、肾2个，及初步筛选了60个症状o (3)证素维度对应症状条目的确定：采用朱文锋证素积分方法，以各症状要素积分和阈值法确定所属维度（证素），并通过专家咨询问卷对证素维度下的症状子条目进行优化。(4)确定条目的回答方式、选项及计分方式：条目备选答案采用5点等距式Likertscale评分法进行定量测量。根据问题的形式用以下回答选项：不相关、有点相关、一般相关、很相关、极相关。调查时分别得1、2、3、4、5分。

1.3统计学方法

对戒毒人员的症状采用频数分布，对专家的基本信息采用描述性统计分析。专家意见的集中程度通过分析均数来获得，均数越高，说明专家意见的集中程度越高；通过分析变异系数来评价专家意见的协调程度。变异系数越小，说明专家意见的协调程度越高。采用SPSS 19.0软件进行相关统计分析。

2结果

2.1症状特征分布

通过对552例康复期戒毒人员的四诊收集，初步得出康复期戒毒人员的症状特征分布，得出常见症状有60个，按照出现频数排列（取前十位），具体见表1.

表1 戒毒人员症状分布特征(n =552)
症状 频数 百分率(%) 症状 频数 百分率(%)
疲乏 462 83. 70 咽干 402 72.83
健忘 442 80. 07哈欠 396 71.74
懒言 436 78. 99 流泪 379 68.66
情志抑郁 410 74. 28善悲易哭 374 67.75
失眠 407 73. 73经常便秘 374 67. 75

2.2证素维度对应症状条目

根据朱文锋证素辨证积分方法，把症状对证素有贡献度（贡献积分）纳入各个维度之中，共纳入1 89个症状（同一个症状可出现在不同的证素维度中），其中病位证素纳入40个症状，即有20个症状对肾证素有贡献积分，20个症状对肝证素有贡献积分，病性证素纳入149个症状，即25个症状对气虚证素有贡献积分等，具体见图1 。

图1 证素对应的症状个数

2.3专家的一般资料

本次研究采用两轮咨询，其中第一轮专家有9位，第二轮有5位。接受调查的专家中，年龄范围为32 - 54 a，平均年龄(42 ±s 7.16)a；学历分布为：本科2名(14.3%)，研究生6名(85.7%)；具有副教授职称者7人(50%)，教授职称者4人(28.57%)；工作年限范围为7 -29 a，平均工作年限为(16. 57±s9. 38)a。

2.4 专家咨询结果

对两轮的专家咨询问卷，我们就专家意见的集中程度和协调程度，采用计算均数、变异系数的方法进行相关统计学分析，见表2（只例举第一轮第1维度气虚证素下的前10个子条目，按照均数的大小排列）o根据结果，我们把均数>3，变异系数<0.4的条目保留，最终见表3。至于增加的条目只是个别专家的意见，我们在此不予以讨论。

表2 专家咨询调查结果（F1.3代表气虚维度下编号为3的子条目）
编号 症状 均数 变异系数
F1.2 气短 4.00 0.18
F1.5 声低 3.89 0.15
F1.1 倦怠乏力 3.89 0.15
F1.16 容易感冒 3.67 0.24
F1.3 懒言 3.67 0.24
F1.37 夜尿多 2.44 0.22
F1.57 嗜睡 2.33 0.3
F1. 8 面色苍白 1.89 0.32
F1.8 胆怯易惊 1.67 0.42
F1.10 喜叹气 1.33 0.38
注：其中F1.3代表气虚（维度编号为1）维度下编号为3的子条目

表3 证素维度下的子条目
ID 气虚 肝 阳虚 阴虚 痰 气滞 肾 血虚 湿 血瘀
1 气短 情志抑郁 经常畏冷 经常便秘 痰多 情志抑郁 善悲易哭 健忘 身体困重 脘腹痛
2 懒言 胁痛 面色苍白 手足心烧 咽部异物感 胁痛 眼周黯黑 面色苍白带下色黄气臭局部刺痛
3 声低 喜叹气 四肢凉 颧红 局部圆滑包块 喜叹气 健忘 头晕 嗜睡 面色黯黑
4 容易感冒 眼干涩 脘腹腰背冷咽干 口黏腻 咽部异物感面睑浮肿 失眠 排便不爽 唇紫
5 倦怠乏力 烦躁 夜尿多 眼干涩 身体困重 胸闷 脘腹腰背冷 阴部潮湿
6 胸闷 善悲易哭 嗜睡 皮肤干燥 嗜食肥甘厚腻 善悲易哭 腹泻
7 呵欠 失眠 面睑浮肿 纳呆厌食
8 咽部异物感呵欠 口黏腻

3讨论

朱文锋提出根据证候辨别证素，由证素组合为证名，构建证素辨证新体系，为中医科研的客观化、标准化提供新思路。课题组应用证素辨证积分方法开展研究，在一定程度体现了中医的客观化和标准化，具有一定的临床价值。

3.1研究现状及意义

目前中医界研究毒瘾的学者大多把焦点放在急性戒断症状上面，对其他阶段关注不够，因此在一定程度影响了对毒瘾本质的清楚认识，而课题组通过对强制戒毒人员康复期不同阶段的调查，相对较全面地反映戒毒人员在康复期不同阶段的中医症候特点。由于毒品的种类、使用方法等不一样造成其临床表现复杂多样，每一个症状都具有不同的辨证意义，然而“证”是可见的，吸毒人群不同临床症候群所反映出来的中医病理有它特有的共性，因此明确常见症状和常见证素，对于毒瘾证的规范化研究是极为重要的。所以在此基础上与及文献调研、课题组内部成员讨论三方面的结合下，我们初步确定了毒瘾患者在康复期的常见症状和常见证素，并结合朱文锋证素辨证积分法，将初步筛选的60个症状条目纳入10个常见证素维度中，这在一定程度避免了中医主观性的缺点，从而为编制毒瘾患者的中医量表提供了参考依据，但证素诊断标准的建立，能否在临床实践中具有可行性，仍需长期的临床验证与评价。从表1我们可以知道，在康复阶段，戒毒人员以疲乏、健忘、懒言等气虚证为主要临床表现，可见长期吸毒，容易耗损人体正气，造成慢性虚损性疾病，在一定程度阻碍健康的恢复。

3.2专家咨询结果

为保证条目具有一定的敏感性、独立性、代表性，课题组参照专家咨询法制订了专家意见咨询表，对证素维度下的症状子条目进行优化，数据结果通过分析均数和变异系数来反映专家和专家意见的协调程度。根据以往有关中医量表研究报道，研究者多以均数大于3 和或变异系数小于0.4、0. 35、0. 25作为判定专家意见较好的依据。经过课题组内部初步论证后，最终将均数>3，变异系数<0.4的条目保留。由于在朱文锋证素辨证系统中找不到与鸡皮疙瘩、流泪、皮肤蚁走感、肌肉发胀这四个与毒瘾有关的戒断症状的对应的标准证素症状，我们根据以前研究的结果，认为痰是毒瘾复发的重要原因，故暂时将其放入痰的证素维度之中进行专家咨询，然而根据第一轮专家咨询的统计结果并不支持这点，即大部分专家认为此举并不合理，而在第二轮的专家咨询调查中，大部分专家认为此举较为合理，因此存在着争议性。课题组认为专家意见不统一的原因可能受到专家自身的经验与知识的限制，提示我们应综合运用多种方法来探索，才能制定适合于临床实际的中医毒瘾量表。

3.3进一步的设想

由于中医研究毒瘾康复期的文献不多，以及从事毒瘾研究的中医专家较少，造成此次调查有较大的局限性，而且本身专家意见咨询业也存在着不足（如专家对于症状对应的所属的证素的认知性存在差别，均数这种算法本身就限制了其数值难以接近5等），但是本研究应用朱文锋证素辨证积分方法，初步确定了中医毒瘾量表的条目，对编制中医毒瘾量表提供了新的思路和奠定了基础。同时由于戒毒人员的调查只局限在福建省内，因此存在一定的地域偏差，所以课题组今后将会扩大样本量，结合统计学方法，如离散趋势分析、因子分析、逐步回归分析等，从而更准确的筛选出毒品成瘾者中医量表条目，为中医研究毒瘾提供较为客观的参考工具，并指导中医辨证分型，这将是课题组今后研究的重点。

4结论

本研究应用证素辨证积分法，结合专家意见咨询方法和计算机统计处理，初步筛选了毒品成瘾者中医PRO量表的常见条目与及进行维度下子条目的优化，为编制毒品成瘾者中医量表提供参考依据。